Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | LANCASTER | ||||||||
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| PostalCode: | 935366477 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6618021193 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 23502 LYONS AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | NEWHALL | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913212535 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6617020166 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/09/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | BACB393821 | CA | Y |
No ID Information.