Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 17138 GUMBINER DR | ||||||||
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| City: | LA PUENTE | ||||||||
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| PostalCode: | 917443311 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9095438007 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8350 ARCHIBALD AVE STE 110 | ||||||||
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| City: | RANCHO CUCAMONGA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917303670 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8004348923 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/08/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/08/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.