Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2601 N WALTON BLVD STE 1 | ||||||||
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| City: | BENTONVILLE | ||||||||
| State: | AR | ||||||||
| PostalCode: | 727124302 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4798024798 | ||||||||
| FaxNumber: | 4796880589 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2601 N WALTON BLVD STE 1 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/11/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/11/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 02/11/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 19-77456 | AR | Y |
No ID Information.