Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
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| PostalCode: | 958146404 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9166542431 | ||||||||
| FaxNumber: | 9166543186 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 26501 AVENUE 140 | ||||||||
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| City: | PORTERVILLE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 932579109 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/20/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 29298 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.