Basic Information
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| Address1: | 101 E MILLER RD | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 610811252 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8156254790 | ||||||||
| FaxNumber: | 8156325824 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/28/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/17/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 036.129526 | IL | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.