Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 9511 TANZANITE AVE | ||||||||
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| City: | HESPERIA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 923448093 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4422479567 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 801 CORPORATE CENTER DR STE 210 | ||||||||
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| City: | POMONA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917682627 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9096180974 | ||||||||
| FaxNumber: | 8002186006 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/04/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/06/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 02/06/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.