Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 825 CASANOVA AVE APT 27 | ||||||||
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| City: | MONTEREY | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 939406825 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3108480203 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1025 ATLANTIC AVE STE 101 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | ALAMEDA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 945011188 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4088439350 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/20/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/20/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 10/19/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.