Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 304 N LOOMIS ST | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606071147 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3122438487 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 11450 N MERIDIAN ST STE 100 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CARMEL | ||||||||
| State: | IN | ||||||||
| PostalCode: | 460324688 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3176897850 | ||||||||
| FaxNumber: | 3175208200 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/13/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/02/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 08/02/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-21-188589 | IN | Y |
No ID Information.