Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 198 | ||||||||
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| City: | JEFFERSON VALLEY | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 105350198 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2037703378 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2 FLETCHER ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | GOSHEN | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 109241402 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8452948806 | ||||||||
| FaxNumber: | 8452948650 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/05/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 33906 | NY | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.