Basic Information
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| State: | NC | ||||||||
| PostalCode: | 282093239 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7043232000 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2001 VAIL AVE | ||||||||
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| City: | CHARLOTTE | ||||||||
| State: | NC | ||||||||
| PostalCode: | 282071219 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7043232248 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/02/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | 108145 | FL | N | 246ZS0410X | 124768 | NC | Y |
No ID Information.