Basic Information
| Provider Information | |||||||||
| NPI: | 1053647032 | ||||||||
| EntityType: | 1 | ||||||||
| ReplacementNPI: | |||||||||
| OrganizationName: | |||||||||
| LastName: | KIMBROUGH | ||||||||
| FirstName: | RALPH | ||||||||
| MiddleName: | |||||||||
| NamePrefix: | |||||||||
| NameSuffix: | |||||||||
| Credential: | DMD | ||||||||
| OtherOrganizationName: | |||||||||
| OtherOrganizationType: | |||||||||
| OtherLastName: | |||||||||
| OtherFirstName: | |||||||||
| OtherMiddleName: | |||||||||
| OtherNamePrefix: | |||||||||
| OtherNameSuffix: | |||||||||
| OtherCredential: | |||||||||
| OtherLastNameType: | |||||||||
| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 109 CALIFORNIA ST | ||||||||
| Address2: | PO BOX 877 | ||||||||
| City: | CARTERVILLE | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 629181923 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6189858221 | ||||||||
| FaxNumber: | 6189856860 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 402 S. LEWIS LN | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CARBONDALE | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 629013547 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6185199901 | ||||||||
| FaxNumber: | 6185199375 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/26/2009 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/02/2013 | ||||||||
| NPIDeactivationReasonCode: | |||||||||
| NPIDeactivationDate: | |||||||||
| NPIReactivationDate: | |||||||||
| ProviderGenderCode: | M | ||||||||
| AuthorizedOfficialLastName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialFirstName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialMiddleName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTitleorPosition: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTelephone: | |||||||||
| IsSoleProprietor: | N | ||||||||
| IsOrganizationSubpart: | |||||||||
| ParentOrganizationLBN: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNamePrefix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNameSuffix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialCredential: | |||||||||
| NPICertificationDate: | |||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 019028144 | IL | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 019028144 | 05 | IL | MEDICAID |