Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 639561 | ||||||||
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| City: | CINCINNATI | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 452639561 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8442477222 | ||||||||
| FaxNumber: | 8475842604 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 85 REVERE DR STE AA | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | NORTHBROOK | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 600628001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8442477222 | ||||||||
| FaxNumber: | 8475842604 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/18/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/09/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-114581 | IL | Y |
No ID Information.