Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 213 HUDSON AVE | ||||||||
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| City: | TILTONSVILLE | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 439631114 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7403171635 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1 HALLORAN PARK LN | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAINT CLAIRSVILLE | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 439501367 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7402965743 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/04/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/04/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 01/04/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | OH | Y |
No ID Information.