Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 95833 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 6509336353 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3640 CROCKER DR | ||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 95818 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9165509429 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/09/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 106217 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.