Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3311 SE LINCOLN ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972145743 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5037094036 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5935 SE ALEXANDER ST | ||||||||
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| City: | HILLSBORO | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 971238575 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8554336825 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/23/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/23/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | D10912 | OR | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.