Basic Information
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| PostalCode: | 601429545 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8153386600 | ||||||||
| FaxNumber: | 8478027200 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208000000X | 036127258 | IL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Pediatrics |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 036127258 | 01 | IL | STATE LICENSE | OTHER |