Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4116 34TH ST SW | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LEHIGH ACRES | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 339764104 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3059678074 | ||||||||
| FaxNumber: | 3059678302 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4116 34TH ST SW | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/23/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/04/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 06/04/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106E00000X | 0-17-8211 | FL | Y |
No ID Information.