Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 8 RUE DE BRAINE | ||||||||
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| City: | BLAINVILLE | ||||||||
| State: | QUEBEC | ||||||||
| PostalCode: | J7B1Z1 | ||||||||
| CountryCode: | CA | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1650 N FEDERAL HWY STE 105 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | POMPANO BEACH | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 330623200 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9549464867 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/06/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/06/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 04/06/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DN25760 | FL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.