Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 1440 | ||||||||
| Address2: | 400 S TOWNLINE RD | ||||||||
| City: | WAUTOMA | ||||||||
| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 549821440 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9207875514 | ||||||||
| FaxNumber: | 9207874737 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 880 HERRIOTT DRIVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MAUSTON | ||||||||
| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 53948 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/08/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/08/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 6502-15 | WI | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.