Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4301 WILSON STREET OFFICE GD152 | ||||||||
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| PostalCode: | 73503 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5805582795 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 605 RANDOLPH RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | FORT SILL | ||||||||
| State: | OK | ||||||||
| PostalCode: | 735034535 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5804425925 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/01/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/10/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D-4781 | ID | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.