Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 41 MONTEBELLO RD STE 202 | ||||||||
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| City: | PUEBLO | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810011366 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7195452746 | ||||||||
| FaxNumber: | 7195429638 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 926 RUSSELL AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | WALSENBURG | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810892134 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/04/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/04/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.