Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 6705 S RED RD | ||||||||
| Address2: | SUITE 706 | ||||||||
| City: | SOUTH MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331433622 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3056674515 | ||||||||
| FaxNumber: | 7865331502 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6705 S RED RD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/18/2011 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/18/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | Y |
No ID Information.