Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 975047140 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5413264905 | ||||||||
| FaxNumber: | 5416082888 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 16 S PEACH ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MEDFORD | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 975012945 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5413264905 | ||||||||
| FaxNumber: | 5416082888 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/14/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/17/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | 17-CRM-002 | OR | Y |
No ID Information.