Basic Information
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| PostalCode: | 186411322 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5705899955 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1081 OAK ST STE 3 | ||||||||
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| City: | PITTSTON | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 186403716 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8887264774 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/11/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.