Basic Information
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| NPI: | 1114316528 | ||||||||
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| OtherLastNameType: | 5 | ||||||||
| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 31764 CASINO DR STE 300 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LAKE ELSINORE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 925304571 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9514714645 | ||||||||
| FaxNumber: | 9514714687 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 31764 CASINO DR STE 300 | ||||||||
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| City: | LAKE ELSINORE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 925304571 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/22/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/22/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.