Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 21600 OXNARD ST STE 1800 | ||||||||
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| City: | WOODLAND HILLS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913677807 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8183452345 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1915 HOWARD RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MADERA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 936375163 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5593302211 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/07/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/07/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.