Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1619 HUDDELL AVE | ||||||||
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| City: | LINWOOD | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 190614224 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6108886198 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 200 SKILES BLVD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | WEST CHESTER | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 193827321 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6104554040 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/06/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/06/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | PA | Y |
No ID Information.