Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | LAWRENCE | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 115592106 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5166620727 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 150 55TH ST | ||||||||
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| City: | BROOKLYN | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 112202508 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/25/2012 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/10/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 041178-1 | NY | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.