Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 1146 | ||||||||
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| City: | MARTINSBURG | ||||||||
| State: | WV | ||||||||
| PostalCode: | 254021146 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3042634999 | ||||||||
| FaxNumber: | 3042630984 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 58 WARM SPRINGS AVE. | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MARTINSBURG | ||||||||
| State: | WV | ||||||||
| PostalCode: | 25404 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3042634999 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/08/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/20/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 4166 | WV | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.