Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1400 E 12 MILE RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MADISON HEIGHTS | ||||||||
| State: | MI | ||||||||
| PostalCode: | 480712651 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2486581116 | ||||||||
| FaxNumber: | 2486581120 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1400 E 12 MILE RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/14/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/14/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | MI | Y |
No ID Information.