Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 128 N POPLAR AVE APT 5 | ||||||||
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| City: | MONTEBELLO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 906404854 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3234042068 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4952 WARNER AVE STE 300 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | HUNTINGTON BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926495506 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7145879007 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/09/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/10/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 11/10/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.