Basic Information
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| City: | PORTLAND | ||||||||
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| PostalCode: | 972295442 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 17070 SE MCLOUGHLIN BLVD | ||||||||
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| City: | MILWAUKIE | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972674960 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5035941772 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/12/2012 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.