Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
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| TelephoneNumber: | 5043141737 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/02/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 251S00000X | Y | Agencies | Community/Behavioral Health |
No ID Information.