Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1501 S MADISON ST | ||||||||
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| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 549151846 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9207304435 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1501 S MADISON ST | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/26/2005 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | F01376 | WI | Y |
No ID Information.