Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 162 E BROADWAY | ||||||||
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| City: | MONTICELLO | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 127018815 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8457961350 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 162 E BROADWAY | ||||||||
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| City: | MONTICELLO | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/29/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/29/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | 017346-1 | NY | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.