Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 910 E OHIO AVE STE 104 | ||||||||
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| City: | ESCONDIDO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 920253439 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7607457786 | ||||||||
| FaxNumber: | 7607451061 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 910 E OHIO AVE STE 104 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/27/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/27/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 101YA0400X | Y | Behavioral Health & Social Service Providers | Counselor | Addiction (Substance Use Disorder) |
No ID Information.