Basic Information
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| Address1: | 3010 GRAND AVE | ||||||||
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| City: | WAUKEGAN | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 600852321 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8473778264 | ||||||||
| FaxNumber: | 8479845676 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 03/11/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 163WA0400X | 041373647 | IL | Y | Nursing Service Providers | Registered Nurse | Addiction (Substance Use Disorder) |
No ID Information.