Basic Information
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| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 328034729 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 4072184371 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5500 MURRELL RD # 100 | ||||||||
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| City: | MELBOURNE | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 102053100 | 05 | FL | MEDICAID |