Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2221 LIVERNOIS RD | ||||||||
| Address2: | STE 101 | ||||||||
| City: | TROY | ||||||||
| State: | MI | ||||||||
| PostalCode: | 480831603 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2485540360 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2221 LIVERNOIS RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 01/25/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/25/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-16-25582 | MI | Y |
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