Basic Information
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| Address1: | 707 LAKE COOK RD | ||||||||
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| City: | DEERFIELD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/29/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-119753 | IL | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | RBT-20-119753 | 05 | IL | MEDICAID |