Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 15 PARKSIDE PL APT 428 | ||||||||
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| City: | REVERE | ||||||||
| State: | MA | ||||||||
| PostalCode: | 021511154 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3392235869 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 400 GALLERIA PKWY SE STE 800 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | ATLANTA | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 303396413 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8009209947 | ||||||||
| FaxNumber: | 6789045666 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/12/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/12/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 22145 | MA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.