Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4778 OVERTON RD | ||||||||
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| State: | AL | ||||||||
| PostalCode: | 352103803 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2059570294 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4778 OVERTON RD | ||||||||
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| City: | BIRMINGHAM | ||||||||
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| FaxNumber: | 2059570298 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/05/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/05/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.