Basic Information
| Provider Information | |||||||||
| NPI: | 1205921830 | ||||||||
| EntityType: | 1 | ||||||||
| ReplacementNPI: | |||||||||
| OrganizationName: | |||||||||
| LastName: | FLEURY | ||||||||
| FirstName: | MARIE | ||||||||
| MiddleName: | R. | ||||||||
| NamePrefix: | |||||||||
| NameSuffix: | |||||||||
| Credential: | D.O. | ||||||||
| OtherOrganizationName: | |||||||||
| OtherOrganizationType: | |||||||||
| OtherLastName: | DIFILIPPO | ||||||||
| OtherFirstName: | MARIE | ||||||||
| OtherMiddleName: | R. | ||||||||
| OtherNamePrefix: | |||||||||
| OtherNameSuffix: | |||||||||
| OtherCredential: | D.O. | ||||||||
| OtherLastNameType: | 1 | ||||||||
| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4551 HATCH LANE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LISLE | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60532 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6309642504 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 77 N. AIRLITE ST. | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | ELGIN | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60120 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8476953200 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/03/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/29/2007 | ||||||||
| NPIDeactivationReasonCode: | |||||||||
| NPIDeactivationDate: | |||||||||
| NPIReactivationDate: | |||||||||
| ProviderGenderCode: | F | ||||||||
| AuthorizedOfficialLastName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialFirstName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialMiddleName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTitleorPosition: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTelephone: | |||||||||
| IsSoleProprietor: | N | ||||||||
| IsOrganizationSubpart: | |||||||||
| ParentOrganizationLBN: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNamePrefix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNameSuffix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialCredential: | |||||||||
| NPICertificationDate: | |||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207P00000X | 036-090960 | IL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Emergency Medicine |
No ID Information.