Basic Information
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| City: | FITCHBURG | ||||||||
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| PostalCode: | 01420 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9788788516 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 175 CONNORS STREET | ||||||||
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| City: | GARDNER | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 10648 | MA | Y | Dental Providers | Dentist |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 0212270 | 05 | MA | MEDICAID |