Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | HILLSBORO | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 971245611 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8554336825 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 13255 SE STARK ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972331548 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8554336825 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/06/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/28/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 09/28/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D10470 | OR | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.