Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | CHINLE | ||||||||
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| PostalCode: | 865038000 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9286747001 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | NR4 2 MILES EAST OF PINON | ||||||||
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| City: | PINON | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 86510 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/22/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | PR45402 | ME | Y |
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