Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 313 E 12TH ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | AUSTIN | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 787011954 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5123249650 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 313 E 12TH ST | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/11/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/07/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 09/07/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | 67417 | TX | Y |
No ID Information.