Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2735 E TUDOR RD | ||||||||
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| City: | ANCHORAGE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/10/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 251B00000X | 6476158 | AK | Y | Agencies | Case Management |
No ID Information.