Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 22421 HESPERIAN BLVD | ||||||||
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| PostalCode: | 945417010 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5107824161 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 22421 HESPERIAN BLVD | ||||||||
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| City: | HAYWARD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/25/2011 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/01/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 60967 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.