Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 605213829 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6303127865 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 120 N OAK ST | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
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| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/15/2011 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/12/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | Y |
No ID Information.